1、對不起誰都不能對不起我的恩師——病人 

其實病人不是在乎這一支牙膏， 而是這支牙膏所傳遞的人與人之間最寶貴的東西， 也是我們所遺失的東西——尊重別人 

20世紀60年代以后，伴隨著“生物－心理－社會”醫(yī)學模式的推出，伴隨著患者權利運動的興起，發(fā)達國家率先開始認識到患者是權利的集合體，醫(yī)師不能再用傳統(tǒng)的“父權”思維進行服務。中國改革開放30余載，社會發(fā)展取得了有目共睹的進步，而中國患者最大的變化是什么？我想不是他們的生物屬性，而是他們的社會屬性——人的權利意識的蘇醒且快速膨脹著。在這樣的情況下，我們的醫(yī)學有沒有作出相應的響應與轉變呢？ 

如果我們用“細胞”代表人的生物屬性，那么就可以用“權利”來代表人的社會屬性，現(xiàn)代醫(yī)學是自然科學與社會科學的交叉產物?？v觀很多國家和地區(qū)的醫(yī)學發(fā)展歷史，嚴重的醫(yī)患沖突幾乎都發(fā)生在醫(yī)學從“生物”醫(yī)學模式向“生物－心理－社會”醫(yī)學模式轉型的階段。上世紀80年代的中國臺灣地區(qū)、60年代的美國，醫(yī)患關系也是很頭痛的問題。近十年來中國大陸醫(yī)患關系不好，我認為一定程度上也說明我們的社會正在進步。 

試問，為什么伴隨著這些年政府和社保在醫(yī)療領域投入的加大，國內醫(yī)患沖突并沒有好轉？我們醫(yī)學界早已喊出醫(yī)學模式轉型的口號，但是大學的醫(yī)學教育和臨床實踐卻轉變甚微。相反，醫(yī)療體制的諸多詬病反而使得“生物”醫(yī)學模式的種種缺陷在我國表現(xiàn)得更加明顯。今天的醫(yī)患沖突，本質上是社會民眾對陳舊的醫(yī)療服務模式和醫(yī)療政策制度雙重不滿的非理性表達。前者是“思想問題”，后者是“制度問題”，而前者是目前改善醫(yī)患關系最為迫切的問題。如果我們醫(yī)學界的思想問題解決不了，恐怕只會“上有政策，下有對策”。 

前兩年我去北京某醫(yī)院，臨床帶教老師對我說：“王老師， 現(xiàn)在病人一個個怎么那么難伺候。” 他還給我舉了一個例子：有一次在肝膽外科病房，他指著病人告訴學生，這個病人是早期肝硬化。大家在老師的指導下，挨個兒叩診了一下肝區(qū)。結果病人從床位上蹦起來說：“憑什么叩我？要叩就所有病人挨個兒叩！憑什么都摸我呀！”若這一幕發(fā)生在 30年前，可能不會有病人提出這樣的質疑。但現(xiàn)在，即便當時這位患者沒有反對，也并不代表著這樣的做法已經獲得了他的認可，可以不加請示地去做。但也有醫(yī)生提出，我們是教學醫(yī)院，從病人踏入醫(yī)院大門的那一刻起，就意味著，作為醫(yī)學院臨床基地，病人有義務配合。如果按照這個說法，患者心里肯定不是十分高興的。 

于是，我和這位臨床帶教醫(yī)生講了講日本醫(yī)院臨床教學的做法。 

在日本醫(yī)學院，帶教老師對學生們說：“同學們，明天要去查病房，你們做一下準備吧！”同學們一聽就知道，明天將會有一個正式的“拜師儀式”。日本醫(yī)學生都能背誦《希波克拉底文集》中的名言警句。希波克拉底說：“凡教給我醫(yī)術的人，我應像尊敬自己的父母一樣，尊敬他。”所以他們清楚“醫(yī)患就是師生關系”，拜見“患者”這位老師，是因為病人用疼痛、疾病、鮮血甚至是生命培養(yǎng)了我們，增長了我們的見識，提高了我們的技能，所以我們必須時刻抱有一顆感恩的心來對待病人，是他們讓我們成為了合格的醫(yī)生。這也正是“患者至上”的由來，即我對不起誰都不能對不起我的恩師——我的病人，我要像對待父母一樣對待他們，感恩于他們。 

日本學生回到宿舍，6個學生一組湊錢買一支小牙膏。別看是一支小牙膏，卻包裝得非常精美。第二天，學生們托著這支包好的牙膏，在老師的帶領下恭恭敬敬來到患者床旁。老師征詢患者的意見：“田中先生，今天感覺好些了嗎？這6個孩子是我的學生，我給您介紹一下……他們特別希望您能給他們一個機會，如果您愿意，今天開始在我的指導下，他們將給您做一些簡單的檢查和治療，那么您也將成為這6個未來醫(yī)生的老師。”這是一個極高的榮譽！緊接著，這6個學生標準地90度鞠躬，然后呈上了準備好的小牙膏。你們說，患者能不同意嗎？ 

講完這個故事，我對那位臨床帶教醫(yī)生建議：“你們能不能也學一學？”不久以后第二次碰到他，他看到我很高興：“王老師，你教的做法太好了，病人拿著牙膏半天都不會說話了。有個別病人，眼圈還含著淚呢。” 

其實病人不是在乎這一支小小的牙膏， 而是這支牙膏所傳遞的人與人之間最寶貴的東西， 也是我們國人、醫(yī)界所遺失的東西——尊重別人。30 年前，“尊重”二字在我們心中的分量可能微乎其微。但今天不同，在街頭，警察要開罰單之前必須要做一個標準的敬禮，否則開單無效。大家能夠看到，每行每業(yè)都在改變。而醫(yī)療卻似乎因為 “求醫(yī)問藥”這個在醫(yī)生心中根深蒂固的思想，而使得醫(yī)患關系在中國并沒有得到積極的改善。 

　　在日本，醫(yī)院的床頭柜上經常會看到一個小花籃，里面插著護士手寫的卡片：我們祝愿您早日康復；在中國，我們卻經常看到患者送的大花籃放在護士臺上。無論是日本、中國香港或是臺灣地區(qū)，每次當醫(yī)生查完房之后往往會以一句“謝謝”來作為他們的告別語，感謝患者對自己的信任、找自己看病，感謝病人又給了自己一個機會來熟練自己的操作、提升本領。但在中國，說謝謝的往往是病人。醫(yī)生也覺得理所當然：對呀，我多辛苦啊，我救活了你的命呀。 

儒家思想經常被東方學者用一個字來進行概括：仁。子曰：吾欲仁，斯仁至矣。“仁”從來不在別人的身上，而在你自己的身上。當你不再批評別人亂扔垃圾，而把果皮、紙屑都握在自己手上的時候，你就做到了“仁”。如果每個人能做好自己，馬路自然也就潔凈了。醫(yī)務人員與其抱怨患者、社會不尊重我們，不如從做好自己開始，從尊重病人開始，從說“謝謝你”開始。 

2、學習型病人徹底顛覆了“父權式”的醫(yī)患關系 

在中國，大多數(shù)醫(yī)生沒有把外科手術前對患者的知情同意上升到教育病人的高度，而往往把知情同意錯誤地理解為“免責”。殊不知，“一個半的醫(yī)生總比一個醫(yī)生強；一個半的護士總比一個護士周到”。 

現(xiàn)代醫(yī)學之父奧斯勒曾經說過，如果醫(yī)患關系相處不融洽，那板子基本應該打在醫(yī)生的身上。因為醫(yī)生內心有三個敵人：傲慢、冷漠和貪婪，如果不戰(zhàn)勝他們，醫(yī)患關系就容易出問題。我問我的學生，你們出門診，最不喜歡遇到從事什么職業(yè)的病人。他們告訴我：老師、律師、官員和同行……我把這幾類患者統(tǒng)稱為“學習型病人”。尤其隨著互聯(lián)網的普及， 醫(yī)生最討厭的學習工具——搜索引擎被“學習型病人”掌握了。很可能病人拿著手機在診室外百度完就會來挑戰(zhàn)醫(yī)生的專家地位：“大夫你沒說全吧，我查了，不對吧？” 

我的學生和我講了一個他的經歷。一天他出門診，一位兒子陪著得糖尿病的母親來看病，兒子打印了一摞英文文獻，和他討論媽媽的治療方案。后來一問才知道，這位兒子是某知名大學核物理研究所研究員，他在美國學習工作了30多年，為了陪母親看病，他從網上打印了美國最新的糖尿病指南，學了兩個晚上，用熒光筆畫得五顏六色的，就拿著資料來“考”醫(yī)生，這個檢查你們能做嗎？我的學生斜眼看看，好幾處都不認識，被問得冷汗都出來了。 

隨著中國社會的發(fā)展，這類“學習型病人”可能會越來越多，你改變不了的。但事實上，學習型病人恰恰是提高醫(yī)務人員的動力啊。在這一點上，歐美醫(yī)務人員很聰明，因為他們發(fā)現(xiàn)學習型病人徹底顛覆了“父權式”醫(yī)患關系。“認知共識”（專業(yè)信息的分享）成為比“信任”更為重要的穩(wěn)定醫(yī)患關系的基石。這樣，一項偉大的法律制度應運而生，一夜之間“慈父式”醫(yī)患關系轉變?yōu)榱?ldquo;朋友式”醫(yī)患關系，這個法律制度就是被賦予全新內涵的“知情同意”制度。醫(yī)生開始改變自己，在繁重業(yè)務流程中擠出寶貴的時間來教育他們的病人，使得病人一定要與自己對“為什么要治療，如何治療，治療最糟糕會發(fā)生哪些并發(fā)癥或副作用”產生共識。 

而今天，我們的大多數(shù)醫(yī)院卻沒有把手術前的知情同意上升到教育病人的高度去重視與看待，反而把知情同意錯誤地理解為“免責”，還有醫(yī)生把簽字簡單地理解為走程序。我在一家三級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，《手術同意書》已經被改名為《手術志愿書》。再仔細看看患者簽字欄，幾乎都以“要求”二字開頭：“要求切除雙側卵巢”、“要求輸血小板”……《志愿書》和“要求”并不能減輕一絲醫(yī)務人員對患者應盡的法律責任，反而會令醫(yī)患關系變得越來越對立、越來越緊張、越來越疏遠…… 

面對學習型病人，臺灣醫(yī)生總結了一句話：一個半的醫(yī)生總比一個醫(yī)生強；一個半的護士總比一個護士周到。這多出來的“半個”醫(yī)生和護士，就指的是患者和家屬對自己病情、治療的知情與參與。“學習型病人”不再僅是醫(yī)療服務的對象，更已經成為醫(yī)療服務團隊中的一員。北京大學第三醫(yī)院的骨科醫(yī)生就很棒，他們制作了骨科手術的宣教錄像，手術前不再是直接簽署知情同意書，而是讓病人先看視頻，讓病人真正“理解”自己將要進行的手術。我認為中國縣級以上醫(yī)院都是可以效仿的，出院時還可以送給骨科病人一張術后康復鍛煉注意事項的DVD。這其實并不難，關鍵我們是否愿意改變自己。 

有一部電影《Patch Adams》（《心靈點滴》） ，講述的是一個美國 20世紀六十年代的真實故事。Patch Adams是弗吉尼亞州一名醫(yī)學院學生，他的口號是“治好病人， 而不僅僅是治好病”。他天資聰穎，在醫(yī)學院的成績非常優(yōu)異， 但是他卻非常反對傳統(tǒng)醫(yī)界那種高高在上、不近人情的思想。他堅決反對“與患者保持距離，防止發(fā)生移情”，他想盡一切辦法拉近與患者的距離，用共情的能力去幫助病人。為了把病痛纏身的病患逗笑，他會穿上色彩鮮艷的花襯衫，有時候甚至扮裝成紅鼻子小丑。 

奧斯勒在他的著作中提到了醫(yī)生的最大敵人是冷漠，這部影片中也說到了同樣的一個詞：indifference（冷漠）。Patch的做法讓一個個醫(yī)務人員開始反思，醫(yī)學是不是應該改變了。 

3、正視醫(yī)學的終點才會真正找到職業(yè)的幸福感 

即使遇到一個晚期的癌癥病人，我們都能想出很多幫助他的方法。我們能夠減輕他的痛苦，提高他的生活質量，甚至能夠幫助他戰(zhàn)勝死亡的恐懼 

實際上，現(xiàn)代醫(yī)學已經將醫(yī)學的使命和重心從“疾病”轉移到“人”。以前我們把治病救人、救死扶傷作為醫(yī)生唯一的使命。但我們必須要承認的是，許多人生命的終點可能都是在醫(yī)院里面的， 那這是不是意味著我們的醫(yī)學和醫(yī)生都必敗無疑？然而，當我們把“幫助病人”作為工作的重心，你會發(fā)現(xiàn)，我們的工作永遠成功沒有失敗，我們的前方豁然開朗。即使我們遇到一個晚期癌癥病人，我們也能想出很多幫助他的方法。我們能夠減輕他的痛苦，能夠提高他的生活質量，能夠幫助他戰(zhàn)勝對死亡的恐懼，甚至能夠滿足他臨終前最后一個小小的心愿……當你把“幫助病人”作為工作的重心，我們就自然而然從“生物醫(yī)學”走向“人文醫(yī)學”，我們也才會真正找到職業(yè)幸福感。 

希波克拉底說醫(yī)生有三樣法寶：藥物、語言和手術刀。其中，“語言”的力量日益顯現(xiàn)。人類現(xiàn)在命名過的疾病種類已超過60000種，而且伴隨著科學技術的發(fā)展，疾病種類非但沒有減少，反而越來越多。醫(yī)務人員都清楚，實際上藥物和手術刀可以治愈的疾病非常少，而絕大多數(shù)疾病不需要任何藥物和手術，或者屬于自限性疾病，或者是一種帶病生存狀態(tài)。 

近年來，社會對醫(yī)學的要求，包括醫(yī)療界本身都是在竭盡全力讓人不死。前段時間，浙江某醫(yī)院的一位醫(yī)生成了網絡紅人，因為他爸爸得了晚期癌癥，他卻不讓父親化療，反而請了年假陪伴父親周游各地。我想，當醫(yī)學走到終點，藥物和手術刀能夠解決的問題很少，醫(yī)生面對的一定是一個如何幫助病人與家屬戰(zhàn)勝對疾病與死亡恐懼的哲學問題。因為疾病與死亡是不可戰(zhàn)勝的，但對疾病與死亡的恐懼卻是稍加努力就可以戰(zhàn)勝的。 

有人說古代的中醫(yī)非常聰明，他們不需要借助宗教就可以解決醫(yī)學的終點問題。老中醫(yī)在給病入膏肓的人看病的時候往往會開最后一方藥，讓兒子去抓。但這方藥里面一定有一個不容易被找到的東西——藥引子，比如，原配蛐蛐一對。兒子拿著藥方急急忙忙去找，蛐蛐還沒找到父親就去世了。兒子回家并不把父親的死因歸結為醫(yī)生的無能，而是認為這是“天命”，因為沒找到蛐蛐呀。“藥引子”曾被胡適和魯迅作為批判中醫(yī)的證據(jù)，但是在我看來這恰恰是中醫(yī)的厲害，它是在“治人”而非“治病”，它是在解決病人的“問題”，而非“疾病”。 

孔子有一句話“不知生，焉知死”，而黑格爾則把這句話顛倒過來看，寫進自己的哲學思想：向死而生。柏拉圖曾說過，學哲學就是學死亡。海德格爾更用“生，即為向死之存在”來詮釋生命并非國人常常認為的“加法”，生命實際就是一部“減法”。所以我們現(xiàn)在在醫(yī)學教學中會滲透一些“死亡教育”的內容，例如隨堂作業(yè)就是寫自己的墓志銘或遺囑。在國外，為病人建立健康醫(yī)學檔案的時候就會詢問患者的“醫(yī)學遺囑”。有人可能會選擇少痛苦、有尊嚴地死，也有人可能會選擇盡可能活到最后一刻。而國內缺少這樣的“遺囑”。在重癥監(jiān)護室里經常會看到，全家人圍著一個老人，誰都不敢做主拔掉那根勉強維系生命體征數(shù)據(jù)的管子。 

我有一個學生做了相關的調研，結果令他吃驚。做這個“拔掉管子” 決定的患者家屬，其中有90%都承認曾經做過噩夢。 

按照弗洛伊德的觀點，這個叫做潛意識。家屬會糾結，患者本人如果有能力作決定，他會不會想拔管子啊？是不是我的決定導致了他的死亡？所以，最能給予一個人生命終點以尊嚴的不是家屬，也不是醫(yī)生，而是自己本人。所以，認真思考死亡的問題，或許人們也就會掀開全新的生活方式。 

4、醫(yī)生進入病房的時間決定了他與患者的關系 

把病人的角色放在第一位，醫(yī)護人員的角色慢慢放到第二位。幫助和保護那些弱者，就是在幫助和保護今后的我們自己 

認真思考清楚死亡的問題，我們或許才能懂得“精彩每天”，才能懂得生命長度與寬度的關系，才能享受我們的人生和我們的職業(yè)。我們永遠不可預見生命的終點，但你應該明白，你又離終點走近了一步。所以當你從早晨 8 點或更早地來到醫(yī)院，晚上 5 點離開醫(yī)院，這八九個小時你怎么度過呢？如果你對病人冷漠、對病人愛答不理，你不等關完腹就走出手術室，其實這不是對不起病人，而是對不起你自己。 

特魯多的墓志銘：“有時去治愈, 常常去幫助, 總是去安慰”。我認為，這句話實際上說了兩層含義，第一層說了醫(yī)學的有限性，第二層說了他一生是如何度過的，一個醫(yī)生要如何安排他的時間。《美國住院醫(yī)師手冊》的扉頁上印著一句話：“一位住院醫(yī)師每天除了查房，走進病房的時間決定了你與患者的關系”。而我看，中國大多數(shù)醫(yī)生除去查房基本不再進入病房，更別說幫助病人和安慰病人。所以我把特魯多的墓志銘做成填空題考我的學生，居然有一位學生這樣填寫：“有時去寫病歷, 常常去寫病歷, 總是去寫病歷。” 1891年塞繆爾•盧克•菲爾德斯創(chuàng)作了著名的油畫——《醫(yī)生》。畫作中有4個人物：重病的孩子、著急的母親、目不轉睛盯著孩子的醫(yī)生，還有斜著眼睛盯著醫(yī)生的父親。我的一位學生下課時對我說，“王老師，這幅畫畫得真好， 和我一模一樣。”這名研究生以前是做急診醫(yī)生的。他告訴我，有一次一位 82 歲有糖尿病病史的老太太腹瀉 3 天，被兒子送進急診。他也沒有問清楚病史就把靜脈點滴葡萄糖的醫(yī)囑下了。不久老太太就昏迷了，他意識到出錯了，趕快把葡萄糖換下來。于是一晚上，他一有點時間就跑到老太太床旁看看，而老太太病情越來越重。最后，他索性拉了把椅子坐在老太太旁邊，心里想你可不能死啊——和這幅畫一模一樣。就這樣，他守了老太太一個晚上，但老太太最后還是去世了。兩天之后，患者的兒子給他送來了錦旗，還握著主任的手說：“這些年我沒少陪我媽看病，沒少看醫(yī)生的臉色。但這個醫(yī)生不一樣，別看年輕，是個好醫(yī)生，我們全家人看得出來他比我們自己家人還著急……” 

醫(yī)者要有仁愛之心?？鬃诱f“己所不欲勿施于人”。孟子說“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。我們現(xiàn)在可能是醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員，但是大家最終可能都會成為醫(yī)院的病人。所以請各位心里記著“病人好，我才好”。 奧斯勒說，“醫(yī)生的第三個敵人是貪婪”。為什么這么說？其實我認為圖財并不可恥，“君子愛財，取之有道”。但“貪婪”則是為了金錢，不知足，甚至于墮落到害人性命的地步。這些年，行業(yè)內的不正之風屢禁不止，我想也和衛(wèi)生行政部門機制不到位有關。政府行政威懾力很難震懾公立醫(yī)院和醫(yī)生，于是，面對患者不斷提高的醫(yī)療要求，醫(yī)療行業(yè)非但不是迅速轉變醫(yī)療服務模式與觀念，反而卻遵循了一種“叢林邏輯”——“你對不起我，就別怪我對不起他（患者）”。我們的樓越來越高，設備越來越好，可是我們和患者的關系卻越來越差，越來越遠。在這種邏輯下，“商業(yè)利益”倒成了醫(yī)療行業(yè)的“朋友”。更有甚者，濫用藥物，已經突破了人不得“圖財害命”之道德底線，更遑論醫(yī)生之道德底線。我想這可能才是今天醫(yī)生越發(fā)感覺職業(yè)幸福感下降，缺少基本尊嚴感的關鍵吧？ 

北京某康復中心有78 個由于濫用抗生素導致失聰?shù)暮⒆?，他們讓所有人都無法原諒濫用藥物的醫(yī)生。這些天真的孩子將永遠失去聽力，他們一輩子需要帶著助聽器才能像常人一樣生活。有報道顯示，在發(fā)達國家，100個失聰兒童里只有不到 1 個是由抗生素造成的，而中國100個失聰兒童里有30~40個是因為抗生素造成的。這個觸目驚心的數(shù)據(jù)背后恐怕最重要的是不當利益的驅動。希波克拉底說，“永不可以己所學加害病人”。而今天我們的隊伍中確實有少數(shù)害群之馬，把醫(yī)務人員的名聲搞壞了。我們必須像切除腫瘤一樣將這類醫(yī)生剔除，把病人的安全放在第一位。這樣我們就可以把每一個工作點滴越做越好，把我們的醫(yī)院打造為最安全的醫(yī)院，而這個安全的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療服務標準，也將是明天我們和后人所應當有權利享用的。